PRONTO SOCCORSO SICURO

PRONTO SOCCORSO SICURO

Il Sindacato degli Infermieri Italiani Via Carlo Conti Rossini, 26 00147 Roma Regione EMILIA ROMAGNA
Sede Regionale via Sapegno , 44 47522 Cesena (FC)
Tel. 3383936095 - 3493551633
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pec: nursingup-segreteria.avr@pec.it

Pronto Soccorso più sicuro con l’implementazione di nuovi professionisti . Il ruolo fondamentale dell’Infermiere “Triagista” del “Case Manager di P.S.” e dell’ Infermiere “Flussista”

IL PROGETTO NURSING UP
Documento propedeutico all’implementazione di linee guida per la sicurezza degli operatori e la gestione dello stress da lavoro correlato all’interno dei PP.SS. del SSR Emilia-Romagna. Evoluzione e riconoscimento di nuove figure professionali, dall’Infermiere “Triagista” al “Case Manager di P.S. all’infermiere “Flussista”


1° CAPITOLO
Indice
Premessa – il triage infermieristico: una nuova sfida dalle radici antiche       pag.   3

Background – stato dell’arte attuale                                                                      pag.   6

Il “triage” nell’era moderna                                                                                    pag. 12

L’evoluzione del “triage”                                                                                          pag. 17

Proposte per un “Triage avanzato”                                                                         pag . 23

Valorizzazione del personale infermieristico addetto al “triage”                        pag. 26

2° CAPITOLO

Le aggressioni verso gli operatori e quali le soluzioni da intraprendere?         pag. 27

Svezia: sperimentato orario giornaliero ridotto a 6 ore per gli infermieri.

I risultati a un anno                                                                                                    pag. 32

Il ruolo degli Ordini Provinciali delle professioni Infermieristiche                     pag. 33

Allegato 1                                                                                                                     pag. 36

1° CAPITOLO

Premessa
Il triage infermieristico: una nuova sfida dalle radici antiche

Se vogliamo che tutto rimanga com'è, bisogna che tutto cambi" , affermava il Principe di Salina ne “Il Gattopardo” di Tomasi di Lampedusa. Ed in effetti alle volte, nella nostra società, irrompono grandi innovazioni che, a ben guardare, tanto nuove non sono.
L'introduzione del triage infermieristico nei Dipartimenti di Urgenza - Emergenza ha rappresentato un fenomeno nuovo per il panorama sanitario italiano, a tratti incostante, presente ancora a macchia di leopardo. Ma si è trattato comunque di un grande salto di qualità per la professione infermieristica, forse ancora non del tutto compreso nella sua portata generale.
L'innovazione ha ricalcato, come avvenuto per altri aspetti del mondo infermieristico italiano, consolidate prassi presenti all'estero. Ma, a differenza di quanto avvenuto in quei Paesi, qui l'introduzione di tale pratica è stata in alcuni casi sofferta, impegnativa, ci si è dovuti scontrare con una classe medica diffidente, che ha considerato spesso l'infermiere del tutto inadeguato.
Ma se volessimo andare più a fondo ed analizzare le radici del triage infermieristico scopriremmo, con grande sorpresa, che si tratta di una funzione per nulla nuova e per nulla “copiata” da quei Paesi.
Di per sé il triage non nasce certo per gestire il sovraffollamento dei Pronto Soccorso, bensì ha origini culturali lontane e forse oggi sconta alcune errate scelte nel campo delle politiche sanitarie.
In realtà origina dal settore delle maxi-emergenze territoriali e, ancor prima, dalla gestione degli eventi bellici.
Le radici del triage infermieristico sono quindi da ricercare in una cultura sanitaria tesa a garantire la sopravvivenza al maggior numero di persone possibili, ben lontana da quella funzione di “accettazione” che oggi talvolta assume.
La storia della medicina bellica è tanto affascinante quanto cruenta, ma ci racconta della gestione sanitaria dei feriti nei conflitti sin dagli antichi romani, anche qui con protocolli di intervento precisi, strumentazioni particolari, personale (anche “infermieristico”) perfettamente predisposto.
L'allestimento dei soccorsi sanitari bellici è presente nel mondo classico, nel Medioevo, nel Rinascimento, sino ai nostri giorni. Durante il medioevo il triage si legò ad una consuetudine cruenta: l'utilizzo di uno stiletto chiamato “Misericordia”, attraverso cui dare il colpo di grazia al combattente agonizzante sul campo di battaglia e ormai non più recuperabile.
Ma la parola “triage” (dal verbo francese “trier”, scegliere) venne usata per la prima volta nelle campagne napoleoniche, quando il chirurgo capo dell'armata francese, il famoso barone Jean Dominique Larrey, organizzò i soccorsi ai soldati feriti nel campo di battaglia.
Egli scelse di soccorrere prima quelli che avevano subito lesioni meno gravi, poiché sarebbero stati anche quelli più rapidamente recuperabili e da rimandare in battaglia. Pertanto il soccorso infermieristico bellico si proponeva di curare in prevalenza i militari che potevano essere ancora d'interesse operativo, selezionandoli attraverso il procedimento di triage.
Nella campagna napoleonica d'Italia del 1796-97 abbiamo una organizzazione sanitaria come mai si era vista prima: le ambulanze erano dotate di quattro carri a 4 ruote, otto carri a 2 ruote ricoperti di teli impermeabili e con aperture per la ventilazione, vi era una dotazione di chirurghi maggiori, aiuti chirurghi con strumentazioni di sala operatoria e medicazioni, aiutanti, farmacisti, 12 infermieri a
cavallo e 25 infermieri a piedi.
Nel 1807 l'organizzazione del soccorso bellico dell'esercito napoleonico prevedeva addirittura dei “soldati infermieri” con il compito di soccorrere e raccogliere feriti, senza che si abbandonasse il campo di battaglia. Gli eserciti napoleonici sono seguiti da ospedali campali in tende, perfettamente organizzati ed attrezzati, normati e con un'attenta suddivisione dei pazienti per ordine di gravità.
Gli infermieri in scenari di guerra (quelli che oggi chiamiamo “combat nurse”) riceveranno un addestramento specifico, perché si comprende da subito che l'esigenza preminente non è affatto quella dell'immediato trasporto alle strutture sanitarie, bensì quella del trattamento precoce.
In un documento dell'epoca si affermerà: “Non si tratta di tramutare un corpo da un luogo all'altro, per far ciò chiunque è capace, e non sarebbe punto necessaria l'istruzione di un corpo speciale quale è quello degli infermieri militari”
Sin dal 1800 gli infermieri militari dell'esercito italiano operavano il triage direttamente sul campo di battaglia, con modalità simili all'attuale concezione e con gli stessi fini.
Tale operazione veniva chiamata “cernita” e venivano utilizzate, a tale scopo, quelle schede (con tagliando rosso o verde) che poi si trasformeranno nelle attuali schede di triage, sulle quali apporre la trasportabilità del malato, la problematica riscontrata, le operazioni svolte.
Tale scheda veniva apposta, ben in mostra, sul cappotto del ferito ed era funzionale alla cernita.
Cernita, dal latino “cernere”, scegliere, selezionare (come la famosa parola delle guerre napoleoniche), quell'atteggiamento fermo che origina dall'esigenza di salvare il maggior numero di individui e che costringe altri ad una pericolosissima attesa.
Da noi le prime postazioni di Pronto Soccorso extraospedaliero di natura civile sorgeranno solamente nei primi anni del '900, soprattutto in relazione all'aumento di
infortuni sul lavoro che si presenteranno con l'industrializzazione. Nasceranno così le prime guardie medico – chirurgiche ed ostetriche, dotate di mezzi per trasportare velocemente il malato al più vicino ospedale.
Tali mezzi erano, già a quel tempo, in comunicazione telefonica con l'ospedale per informarsi sui posti letto disponibili e dare avviso dell'arrivo di malati e feriti.
Da quel momento in poi l'evoluzione del soccorso extraospedaliero sarà incessante e porterà gradualmente al moderno concetto di triage. Eppure tutto originò da quella iniziale necessità di ridurre il picco di mortalità post - trauma in campo bellico, attraverso le terribili diciture: “ferito lieve”, “ferito al quale è necessario un
soccorso”, “ferito insanabile”.

BACKGROUND

Stato dell’arte attuale
Negli ultimi 15 anni, l’attività di Pronto Soccorso si è andata notevolmente modificando e in un contesto storico come quello attuale ove i tagli alla spesa sanitaria riducono i budget destinati ai servizi di PS, preoccupa il continuo aumento delle prestazioni urgenti ( o percepite come tali dagli utenti), cui i servizi di PS sono tenuti a far fronte. La presa in carico di pazienti con condizioni cliniche sempre più complesse, l’osservazione breve intensiva del paziente espletata in regime di Pronto Soccorso, il Trauma Center, vede sempre più impegnati gli infermieri ad assicurare un alto livello di cura e di assistenza al paziente, con un inevitabile difficoltà nel dedicare tempo alla cura di pazienti con patologie minori: i codici verdi e bianchi. Quello che nel tempo è cambiato, sono le aspettative nei riguardi della medicina da
parte della popolazione (bisogno percepito dall’utente). Tra stato di salute della popolazione e stadio di sviluppo economico esiste una forte relazione reciproca. Una popolazione sana riflette lo sviluppo economico raggiunto dalla società; il benessere diffuso crea una discrepanza tra bisogno sanitario reale e bisogno percepito dall’utenza. La domanda sanitaria riguarda quindi il desiderio della popolazione di poter disporre dei servizi che ritiene necessari. Le dimensioni della domanda dipendono dalla capacità della popolazione di identificare le diverse opzioni di interventi e di servizi disponibili, di essere in grado di utilizzarle e di essere in grado di pagarle. La domanda può essere adeguata al bisogno, ma può anche essere eccessiva o inadeguata, come quando vengono richiesti interventi o trattamenti di non provata efficacia, o quando si richiedono accertamenti diagnostici superflui o inadeguati per quel problema. La domanda può essere soddisfatta o insoddisfatta e da parte del Servizio Sanitario si ammette che la domanda non possa mai essere completamente soddisfatta. Questa attesa generalizzata di una rapida, efficace  e facilmente accessibile risposta sanitaria viene soddisfatta , oggi, dal Pronto Soccorso. La maggior parte dei codici bianchi altro non sono che richieste di informazioni o medicazioni semplici che non avrebbero come presupposto, forse, un effettivo trattamento sanitario. L’accesso dei cittadini con patologie minori alle strutture del Pronto Soccorso è spesso legato ad una scarsa conoscenza delle alternative disponibili sul Territorio e ad una scarsa consapevolezza delle conseguenze che tale
fenomeno provoca sul funzionamento di queste strutture 1.

1 I quaderni supplemento Infermiere n ° 9 maggio 2004.
Negli ultimi anni sono state diverse le novità inserite per far sì che il Pronto Soccorso fosse ricondotto alla sua funzione primaria (garantire cioè l’emergenza-urgenza ed il ricovero appropriato) cercando soprattutto di razionalizzare e stabilire le priorità relative agli accessi in PS: dal Triage infermieristico con l’attribuzione del codice colore (indicazioni Stato-Regioni del 25 Ottobre 2001); all’introduzione dei ticket sulla prestazione non urgente; all’istituzione degli Ambulatori di Continuità assistenziale e dagli Ambulatori di accesso diretto; fino all’adozione di nuovi modelli organizzativi come il See & Treat e/o il Fast Track2 (Delibera Regionale n°1184 del
28 luglio 2010), finalizzati a diminuire le attese per i codici di bassa priorità e a facilitare un percorso di accesso alle strutture del Pronto Soccorso dedicato espressamente alle situazioni di minore urgenza.
Con il DPR 270/20003 si era proposto e sostenuto il coinvolgimento dei Distretti sanitari e dei Medici di Medicina di Base per favorire percorsi assistenziali alternativi al PS. Uno degli obiettivi era di sviluppare la forma associativa dei Medici Curanti, con particolare riferimento alla medicina di gruppo, che consentisse tempestività e continuità di trattamento ai pazienti. Si promuoveva quindi la possibilità di accordi locali in modo da consentire l’apertura a turno di un ambulatorio, tra quelli dei Medici di Medicina Generale associati, nelle giornate prefestive e festive. Le soluzioni ricercate andavano anche a riorganizzare l’attività
specialistica ambulatoriale. Nella Delibera della Giunta Regionale Emilia Romagna
2 S. Bambi et al. See & treat in Pronto Soccorso: dal medico all’infermiere con competenze avanzate. Una revisione della letteratura
Assistenza infermieristica e ricerca 2008,27,3. n°264/20034 veniva individuata una quota di attività specialistica che poteva essere richiesta urgentemente dal Medico di Medicina Generale, per la quale attivare percorsi di erogazione urgente, specifici dell’attività ambulatoriale e differenziati dal PS. Si promuoveva, sempre al fine di ridurre gli accessi impropri al PS, la costituzione degli ambulatori ad accesso diretto gestiti dal Medico di Medicina Generale e, nelle ore notturne e festive, dalla Guardia Medica. Ma queste forme di prestazione, spesso prive di “tecnologia” sanitaria, vale a dire, senza possibilità in loco di avvalersi di strumentazioni quali radiologia, ecografia, elettrocardiografia, non sembrano in grado di rispondere alle aspettative e alle esigenze dell’utenza e rendono a volte i percorsi più lunghi, dispersivi e spesso il ritorno dell’utente in PS diventa tappa obbligata.
Questa stessa Delibera (n°264/2003), prevede inoltre la promozione, a livello locale e regionale, di campagne informative mirate ai cittadini, sia direttamente che attraverso gli organismi che rappresentano i cittadini e le loro organizzazioni, sui seguenti temi: la copertura assistenziale del medico di famiglia, le risposte assistenziali alternative, i percorsi esistenti per le urgenze programmabili tra ospedale e territorio, la natura e lo scopo delle attività di emergenza-urgenza.
Purtroppo però, proprio all’interno del servizio di Pronto Soccorso questa informazione di “qualità” viene spesso fornita in maniera frammentaria e incompleta
3 Regolamento accordo collettivo nazionale MMG. D.P.R. n° 270 del 28 luglio 2000
4 Delibera di Giunta regionale n. 264 del 24 febbraio 2003, nella quale sono definite linee di indirizzo per il miglioramento de lle cure urgenti e della accessibilità ed appropriatezza delle attività di pronto soccorso, nonché ridefinito il sistema di 2 compartecipazione alla spesa per le prestazioni erogate nel corso delle medesime attività. in quanto gli operatori presenti risultano sempre più spesso impegnati dai carichi di lavoro clinico - assistenziali che sono in linea con lo scopo di tale servizio, ovvero prioritari verso l’emergenza e l’urgenza delle varie situazioni cliniche quotidiane.
Il personale che opera in PS è in genere fortemente motivato e necessita di un intenso aggiornamento e di una preparazione a 360° per far fronte al trattamento di una grande varietà di patologie e situazioni cliniche, è sempre più spesso impegnato in una pratica quotidiana caratterizzata da ritmi frenetici, schiacciato da una attività assistenziale che diventa spesso altamente invasiva e che richiede abilità e tecniche avanzate. Per tutti questi motivi, i diversi professionisti, impegnati nell’erogazione di prestazioni cliniche, soprattutto quelle che richiedono di essere svolte in tempi ristretti, corrono il rischio di non integrarsi a dovere con le opportunità offerte dal “sistema”. Queste opportunità riguardano sia gli altri servizi della stessa struttura ospedaliera, ma molto più spesso, quelli delle strutture extra-ospedaliere. Non rimane quindi, quasi mai, il tempo per una corretta ed esaustiva educazione sanitaria e terapeutica ed una efficace informazione sui possibili percorsi alternativi, sia nei riguardi del paziente che dei familiari.
Si rende quindi necessaria l’applicazione di nuove strategie organizzative con il
triplice obiettivo di:

       ridurre i costi

       diminuire gli accessi impropri

       migliorare la qualità dei trattamenti e dei percorsi e quindi aumentare la soddisfazione       dell’utente.
La soluzione ai problemi sopra esposti e gli strumenti per raggiungere tali obbiettivi potrebbero essere da una parte l’adozione in Pronto Soccorso di modelli organizzativi quali il Fast Track e/o il See & Treat (Delibera Regionale n°1184 del 28 luglio
2010) per la gestione delle patologie minori (già in uso, ad esempio, presso il P.S. dell’ ospedale “Bufalini” di Cesena centro “hub” per la traumatologia della Ausl Romagna, dall’anno 2011 con notevole riscontro positivo rispetto agli obbiettivi prefissati nel progetto stesso); dall’altra l’adozione della strategia del Case Management, la quale, ponendo il paziente e la famiglia al centro di attuazione della cura, vede coinvolti sia il personale medico ed infermieristico che ha seguito l’iter clinico - assistenziale in Pronto Soccorso, sia il sistema extra-ospedaliero (medico di assistenza primaria territoriale, servizi di assistenza domiciliare, servizi sociali e di volontariato), garantendo così una continuità assistenziale al paziente al di fuori del regime di ricovero ospedaliero.
Nella nostra realtà si rende perciò necessario fornire all’ utente una “guida” che lo indirizzi verso un uso più razionale e consapevole del servizio di Pronto Soccorso e che contestualmente si prenda carico del cliente stesso nel suo impatto col sistema
organizzativo e la rete dei servizi esistente sul territorio.

Il “triage” nell’era moderna
Il triage, come lo intendiamo oggi, origina negli anni '60 negli Stati Uniti, al fine di gestire il progressivo sovraffollamento delle strutture di Pronto Soccorso.
Qui la popolazione non gode di un S.S.N. che si fa carico delle prestazioni sanitarie e tutto è organizzato attraverso assicurazioni personali, che non tutti possiedono.
Per la legge americana solamente il Dipartimento di Emergenza è tenuto a prestare gratuitamente assistenza a chiunque, fenomeno che farà lievitare vorticosamente gli accessi alla struttura.
In alcuni Dipartimenti degli Stati Uniti si avranno picchi di attesa di 16-18 ore, con percentuali del 15% di pazienti che si allontanano prima di essere visti.
In generale il sovraffollamento dei Pronto Soccorso è un fenomeno che ha investito tutto il mondo industrializzato, con una crescente incidenza di casi non urgenti.
La spiegazione di tale fenomeno è piuttosto articolata: da un lato abbiamo un cittadino che identifica l'ospedale come unico polo qualificato a porre diagnosi ed a trattare casi complessi, dall'altro vi è una crescente sfiducia nel ruolo del medico di base e nelle strutture sanitarie locali, un pericoloso aumento delle liste d'attesa, la soppressione di molti piccoli ospedali di zona.
Il Pronto Soccorso diventa allora un primo contatto, uno smistamento verso le specialistiche, un primo modo per identificare i bisogni del paziente.
In Italia il triage nasce agli inizi degli anni '90 in maniera pionieristica ed in assenza di riferimenti normativi specifici, sull'esempio delle consolidate esperienze
statunitensi.
La materia verrà normata, con una certa precisione, nel 1996, attraverso la pubblicazione delle “Linee guida per il sistema emergenza-urgenza”, in applicazione a quanto prevedeva il D.P.R. 27 Marzo 1992 del Ministero della Sanità. In questo documento, per la prima volta, si parlerà di triage, precisando anche che: “Tale funzione è svolta da personale infermieristico adeguatamente formato, che opera secondo protocolli prestabiliti dal dirigente del servizio”.

Obiettivi del triage

I principali obiettivi del triage sono:

         rapida valutazione del bisogno di tutte le persone che si presentano al pronto soccorso;
         individuazione delle priorità assistenziali in base allo stato di salute del paziente;
         riduzione dei tempi di attesa per i pazienti in condizioni critiche o potenzialmente tali;
         riduzione del rischio di peggioramento dello stato clinico attraverso un'assistenza rapida e una sorveglianza appropriata;
         riduzione dell'ansia e il miglioramento della soddisfazione dei pazienti e delle famiglie con informazioni comprensibili e pertinenti;
         individualizzazione e umanizzazione dell'assistenza;

         percezione della presa in carico del cittadino utente.

Attraverso la nuova modalità di gestione del paziente ci si è gradualmente resi conto di quanto fosse importante instaurare un nuovo concetto di presa in carico dell'emergenza/urgenza, di quali ricadute abbia sul percorso del paziente e sul funzionamento globale della struttura.
Da quella prima applicazione di codici colore ad oggi molte cose sono cambiate, il legislatore ha più volte normato la materia, si sono sviluppati precisi protocolli di gestione e si è radicalmente modificato l'utilizzo di persone, mezzi, dispositivi diagnostici.
Il lavoro dell'infermiere triagista è quindi passato da mera funzione di accoglienza a importante gestione di un percorso, che non si traduce solo in un corretto iter del paziente ma in un globale management di risorse.
L'infermiere triagista, nella nuova funzione che riveste, ha dovuto far conto anche con un altro importante tassello: i rapporti con l'esterno, con l'utenza e chi accompagna l'utenza.
In qualche modo è divenuto “front office”, intermediario tra l'utenza e la struttura sanitaria e non sono rari i casi in cui, a tutt'oggi, i cittadini mal comprendono le funzioni del triagista, le guardano con diffidenza, non pongono fiducia. Questo ha generato (talvolta) tensioni, accuse di inappropriatezza e malpractice.

Ma l'infermiere triagista è tutt'altro che una figura di “smistamento inconsapevole”, lo scenario attuale ci parla anzi di interessantissime esperienze pionieristiche, che molto ci dicono su quello che potrebbe essere il futuro triagista.
Nel nostro Paese abbiamo infatti realtà in cui gli infermieri si stanno occupando della gestione degli accessi non urgenti o a bassa complessità assistenziale, esperienze di “percorsi brevi” in cui si riconosce all'infermiere triagista la facoltà di inviare direttamente i pazienti con codici verdi o bianchi in reparti specialistici, sperimentazioni in cui si autorizza l'infermiere a richiedere esami radiologici per pazienti con patologia traumatica minore, ambulatori infermieristici che gestiscono codici bianchi ed altro, alla gestione della terapia del dolore già nella fase di triage adottando protocolli specifici sottoscritti dal Direttore di U.O. . Tutte esperienze che hanno anche alimentato, in questi ultimi tempi, timori di una eccessiva valorizzazione dell'infermiere, sino al punto di ipotizzarne una attribuzione di competenze strettamente mediche, ma che in realtà si traduce solamente in una legittima crescita
di autonomia.
Allora, in qualche modo, l'infermiere triagista, viene/verrà a trovarsi tra due fuochi: da un lato la diffidenza di una società che ancora mal conosce le sue competenze professionali, dall'altro le incertezze di una categoria medica che teme di perdere settori di competenza.
Come potrà difendersi da tutto ciò l'infermiere triagista ?
Probabilmente attraverso la dimostrazione della propria competenza e professionalità, rinforzata anche dalla presenza carismatica, competente ed esperta di un “regista” dell’assistenza: il Case Manager. In medicina nulla è improvvisabile: tutto è stabilito da precisi percorsi standardizzati, validati, riconosciuti dalla comunità internazionale. Questi, quando ben applicati, sono in grado di mettere l'operatore sanitario al riparo da accuse, da denunce, da sospetti. Per tale motivo un corretto percorso da intraprendere è certamente quello di tendere ad un continuo lavoro su sé stessi attraverso l'aggiornamento e la formazione, al fine di assimilare intimamente quei contenuti che sono in grado di farci operare in modo efficace, efficiente, qualitativamente eccellente. L'autonomia professionale degli infermieri di questi ultimi decenni passa pertanto attraverso questa sfida: quell'assunzione di responsabilità che origina da un lavoro su di sé, sulle proprie conoscenze e sull'aumento, quindi, della propria competenza e professionalità, sostenuta dalla continua ricerca di evidenze scientifiche che valorizzino il proprio operato. Questa evoluzione di crescita professionale (in particolare il Case Management), non può che riflettersi sul rapporto tra Infermiere e paziente, con un’ottica di maggiore responsabilità nei confronti dell’assistito e nell’obiettivo della garanzia della qualità dei servizi sanitari centrati sulla professionalità delle risorse umane. Non da ultimo, i
processi decisionali che l’infermiere triagista e l’infermiere Case manager possono attuare con i percorsi veloci, permettono al professionista stesso di aumentare il livello di soddisfazione personale e di mantenere una condizione di stress ad un livello accettabile, per ottenere prestazioni elevate, come confermano numerose ricerche in questo campo 5. Come ricorda il codice Deontologico dell’infermiere, all’Articolo 47:
“L'infermiere, ai diversi livelli di responsabilità, contribuisce ad orientare le politiche e lo sviluppo del sistema sanitario, al fine di garantire il rispetto dei diritti degli assistiti, l'utilizzo equo ed appropriato delle risorse e la valorizzazione del ruolo professionale.”
Il Case Manager è perciò una possibilità a basso costo per la riduzione e il controllo dei costi legato alle prestazioni di Pronto Soccorso, si pone come “guida”, come valido punto di riferimento sia per il team medico e infermieristico, sia per l’utente e la sua famiglia, indirizzandoli verso un uso razionale e consapevole del servizio e prendendosi carico del paziente stesso, nel suo impatto con il sistema, con la rete dei servizi e delle opportunità offerte dal SSN, dalla Comunità e dalle Associazioni di Volontariato.
In un momento come quello attuale, in cui il Pronto Soccorso è “preso d’assalto”, maggior ragione la figura dell’Infermiere Case Manager potrebbe essere il punto di
svolta per il cambiamento e per la miglior gestione dei processi e dell’organizzazione
5 Calamandrei C.,La soddisfazione degli infermieri in relazione alla soddisfazione dei pazienti, Management Infermieristico, 3, 2000, pp. 26-32. dei flussi dei pazienti, proprio per le caratteristiche di professionalità, multidisciplinarietà, responsabilità che lo contraddistinguono, mettendo sempre al centro i bisogni dell’assistito, nella sua globalità.

L'evoluzione del triage

I fenomeni di crowding ed overcrowding in pronto soccorso sono realtà note. Il sovraffollamento delle strutture di emergenza, in massima parte da patologie che emergenze non sono, comporta statisticamente un rialzo della percentuale di malpractive e di possibilità di errore diagnostico dovuti alla maggiore pressione sul team sanitario ed al minor tempo a disposizione per ciascun paziente. Poiché la stragrande maggioranza dei casi clinici che affollano i pronto soccorso hanno una codifica di priorità media o bassa è proprio sul trattamento di questi ultimi che si deve focalizzare la nostra attenzione per cercare di risolvere il problema.

l Percorso Fast Track e il Percorso See & Treat
La gestione dei codici minori nello scenario del Pronto Soccorso è diventata una priorità da affrontare vista la costante dilatazione dei tempi di attesa. Il percorso Fast Track e il See & Treat sono entrambi metodi che nascono per abbattere i tempi d’attesa in quanto sistemi di inquadramento rapidi e di risposta assistenziale alle urgenze minori, efficaci soprattutto nel contenimento delle attese come riportato in
letteratura.
Il Fast Track è un percorso facilitato, che nasce nei dipartimenti di emergenza anglosassoni, ove l’infermiere, di fronte ad un codice minore, bianco o verde, decide di inviare il paziente o al medico di Pronto Soccorso o direttamente allo specialista competente.
Il See & Treat è invece un processo, presente nella sanità inglese fin dagli anni ’80, che permette ad infermieri esperti, opportunamente formati, di farsi carico di alcuni problemi clinici minori, all’interno del Pronto Soccorso.
Entrambi i modelli vengono attuati in base alle vigenti normative italiane (ALLEGATO)
1:“Normative vigenti e nuove delibere”.
Si possono pertanto concepire ulteriori sviluppi organizzativi della professione infermieristica che consistono:
               nell’introduzione della professionalità infermieristica, adeguatamente formata, all’identificazione e gestione di alcune patologie quali medicazioni semplici, alcuni traumatismi degli arti con l’eventuale richiesta radiologica predefinita, al fine di inviare il paziente allo specialista ortopedico in minor tempo;
               nell’arricchimento della funzione di triage mediante il quale, oltre a stabilire le consuete priorità, si può indicare anche un percorso professionale differenziato all’interno dell’area ;
               nell’avviare il paziente a percorsi Fast Track, soprattutto per quanto riguarda alcune competenze specialistiche, a cura dell’infermiere esperto.

I percorsi Fast Track a gestione infermieristica sono stati preventivamente concordati con i Responsabili delle U.O. specialistiche interessate e prevedono per la loro applicazione:
               la conoscenza dettagliata dei contenuti (“Criteri di inclusione ed esclusione di ogni specialità coinvolta”);
               un’esperienza consolidata e certificata dell’infermiere di triage.

               un adeguato periodo formativo sul modello organizzativo.

Nell’ambito di un triage globale viene fuori la figura dell'infermiere di “SEE & TREAT” che si colloca, insieme al percorso di attivazione FAST TRACK, come una delle possibili risorse attivabili dal triagista per risolvere la richiesta del paziente. Ovviamente anche questo processo si avvarrà di criteri inclusivi ed esclusivi onde poter facilmente monitorare e validare il processo e ove se ne ravveda la necessità di reinviare il paziente ad iter di visita classico.

L’infermiere di “See & Treat” si configura come un infermiere esperto, adeguatamente formato, che opera nel rispetto di protocolli clinico-assistenziali condivisi tra medici ed infermieri.

Ribadito, dunque, il concetto che il triage in pronto soccorso è peculiarità degli infermieri che hanno fatto un percorso formativo specifico e che agiscono secondo protocolli preordinati, costruiti da equipe multidisciplinari (medici, infermieri, coordinatori, esperti di risk management) e sottoposti a continue verifiche, infermieri specializzati e con competenze avanzate che in nessun modo possono essere sostituiti
improvvisamente, o in tempi brevi, da personale che ha solamente eseguito un corso di laurea triennale e che ha esperienza, anche pluriennale, in reparti medici e che non ha effettuato gli specifici corsi e aggiornamenti.

PROSPETTIVE FUTURE - Il documento che aggiorna le linee guida sul triage ospedaliero, che sta analizzando il Ministero della Salute, punta sulla revisione dei percorsi di accesso alle cure in emergenza, su tempi certi per l’assistenza ai cittadini, e sull’umanizzazione delle cure. Si sottolinea il pieno riconoscimento sull’autonomia degli infermieri , che, se autorizzati, potranno somministrare farmaci, fare prelievi ed iniziare una serie di trattamenti. Il “triage” cambierà volto. Ciò si rende necessario visti i nuovi bisogni assistenziali, l’invecchiamento della popolazione, i tempi di attesa infiniti e diversi da regione e regione e tra un’azienda sanitaria e l’altra, le difficoltà nel gestire il sovraffollamento nelle sale d’attesa, la possibilità di dirottare i pazienti meno gravi sul territorio.
I NUOVI CODICI - Chi arriverà in pronto soccorso si vedrà assegnare nel giro di 5 minuti, da infermieri “esperti” nel triage, un codice numerico di priorità, da 1 a 5 su una scala decrescente. CODICE 1: riservato alle emergenze, per i casi di interruzione di una o più funzioni vitali;

CODICE 2: per le urgenze, cioè quando si constata un rischio di compromissione delle funzioni vitali ma la condizione del paziente è stabile pur esistendo un rischio evolutivo;

CODICE 3: per le urgenze differibili, dove le condizioni sono stabili ma servono prestazioni complesse;

CODICE 4: urgenze minori, che richiedono prestazioni diagnostico-terapeutiche semplici mono-specialistiche;

CODICE 5 : non urgenze, accessi impropri, smaltibili comunque nel giro di 4 ore.
Perché ripensare l'organizzazione del Pronto soccorso? Per ricercare nuove soluzioni per affrontare le problematiche delle lunghe attese. Per assicurare maggiore attenzione alle persone con fragilità. Mediamente, il 75% del tempo speso da un paziente in Pronto soccorso è un tempo di attesa, del quale buona parte dopo il triage, ma anche dopo l'inizio del percorso assistenziale con la visita medica, il paziente trascorre altre attese, più o meno lunghe: per l'esecuzione degli esami diagnostici di laboratorio o strumentali e la loro risposta, per le consulenze, per la rivalutazione finale da parte del medico. Altre attese si verificano, una volta deciso il ricovero, per il posto letto in reparto o, in caso di dimissione, per l'uscita dal Pronto soccorso, sia per l'attesa del mezzo di trasporto, sia, quando prevista, per l'organizzazione della continuità delle cure sul territorio.

IL NUOVO MODELLO ORGANIZZATIVO   - Nel nuovo modello l'organizzazione è stata ridisegnata a partire dalla funzione di triage che non si limiterà a "mettere in fila" i pazienti per essere visitati dal medico dando priorità alle situazioni a maggiore gravità, ma orienterà da subito i pazienti verso i percorsi di cura interni alla struttura. Diversamente dall'attuale Pronto soccorso, organizzato per codice di priorità, nel nuovo modello il paziente viene accolto in base al suo bisogno clinico e alla complessità assistenziale, grazie alla individuazione, a partire dal triage, del percorso più appropriato in base alle caratteristiche clinico-assistenziali del paziente ed al potenziale assorbimento di risorse. Le attività all'interno del Pronto soccorso sono organizzate in modo da avviare il paziente verso il percorso di cura più idoneo, grazie ad una segmentazione dei flussi (streaming) che prevede l'inizio della fase clinico-assistenziale quanto più precocemente possibile. La scelta del percorso appropriato avviene sulla base di una valutazione di più dimensioni: "condizioni cliniche e rischio evolutivo", "assorbimento di risorse", "bisogni assistenziali". Dalla combinazione di queste tre dimensioni valutative, il paziente può essere orientato verso un percorso a diversa complessità clinico assistenziale. La gestione per percorsi è considerata nella letteratura internazionale un modello efficace per rispondere in maniera tempestiva all'individuazione delle risposte più appropriate. Questo contribuisce inoltre all'efficienza organizzativa, poiché ad aree diverse del percorso clinico-assistenziale corrispondono differenti esigenze in termini di risorse e di assistenza con possibilità di modulare le risorse tecnologiche e professionali. Linee di attività e percorsi specifici All'interno di ogni Pronto soccorso vengono individuate tre linee di attività: - linea di attività ad alta complessità - linea di attività a complessità intermedia - linea di attività a bassa complessità articolata in: codici minori (con medico); see & treat (a gestione infermieristica con supervisione medica); fast track (invio diretto dal triage alla gestione specialistica) Inoltre per la complessità intermedia e bassa sono previsti percorsi specifici per i pazienti con bisogni particolari:

1. Percorso pediatrico

2. Percorso ostetrico-ginecologico

3. Percorso paziente con agitazione psico-motoria

4. Percorso paziente con disabilità complessa

5. Percorso vittime di violenza (da attivarsi anche nei casi sospetti)

6. Percorso malato infettivo (da attivarsi anche nei casi sospetti).

Come si arriverà alla nuova organizzazione del Pronto soccorso e la nuova figura infermieristica Il Pronto soccorso è un servizio estremamente mutevole - dicono gli esperti che hanno lavorato alla nuova organizzazione - Cambiando il numero e la tipologia dei pazienti che vi accedono, rapidamente cambiano le esigenze a cui deve rispondere, e questo richiede adattamenti anche nell'arco di poche ore. Pertanto la configurazione delle diverse aree del Pronto soccorso deve modificarsi in relazione ai volumi di lavoro e di pazienti, anche prevedendone l'espandibilità per la gestione dei
picchi stagionali.
In questa fase entra in gioco un'altra figura infermieristica che ha preso il nome di “FLUSSISTA” o “INFERMIERE DI PROCESSO” Il “flussista” è davvero un passo avanti, qualcosa di innovativo, che si affianca agli ambulatori di See and Treat.. L’Infermiere flussista, chiamato anche, di “processo” è un professionista esperto che prende in carico i pazienti in PS in modo globale e competente. Gestisce il percorso dal triage alle sale di attesa estendendo il suo intervento fino alle aree di cura. questa particolare figura infermieristica è un esperto in grado di orientare e dirigere il flusso dei pazienti, ma soprattutto nel prendere in carico la complessità assistenziale in tutto il percorso del paziente dall’ingresso, all’attesa fino alla dimissione garantendo un monitoraggio e un controllo competente e specifico. È un infermiere che mantenendo un feedback continuo con le aree di assistenza assegna il paziente a quell’équipe che è in grado di farsi carico della persona, coi suoi problemi, in quel determinato momento. Con gli obiettivi di intercettare i casi urgenti e di individuare gli outlier, per governare in sicurezza l’attesa. L’infermiere flussista, si pone come figura intermedia,garantisce in integrazione con i professionisti medici uno standard elevato di accoglienza e di gestione in sicurezza del percorso di cura. Tale innovazione professionale rappresenta il cardine su cui si è sviluppata la valorizzazione dei ruoli e delle competenze del personale infermieristico, realtà che costituisce nella sua unicità elemento di prestigio per l’intero sistema di sviluppo del modello per intensità di cura. Nello specifico è un ruolo di natura prettamente organizzativa in cui ammissione, trasferimento tra setting e continuità alla dimissione rappresentano il
fulcro delle competenze (le “core competence”).

Proposte per un “Triage avanzato

1) Triage pediatrico multidisciplinare

Identificare un modello di valutazione infermieristica in Pronto Soccorso specifico per la fascia di età pediatrica in considerazione, soprattutto, in relazione ad alcuni aspetti:

     gli accessi pediatrici ai servizi di emergenza-urgenza in continuo aumento nonostante l’obiettiva diminuzione della popolazione infantile.

 la disomogeneità delle strutture preposte alla accoglienza delle urgenze pediatriche.

     le peculiarità fisiopatologiche del bambino

 le modificazioni in ambito di qualifica professionale del personale infermieristico, che vedono sempre più ridotte le informazioni relative alla pediatria
Incoraggiare l'adozione di appropriate misure strutturali, organizzative, formative e assistenziali per prevenire l'insorgenza di eventi avversi.
Tutto ciò è possibile attraverso all'ulteriore sviluppo ed implementazione della riorganizzazione delle modalità di erogazione dell'assistenza, orientata alla creazione di spazi adeguati per ottimizzare il triage pediatrico in una struttura difficile dove il bambino viene accolto e indirizzato alle prime cure in un contesto multiculturale, multietnico e multipatologico.

Le attuali criticità nella valutazione del bambino sono:
 Tipo organizzativo strutturale: errata interazione tra sistemi extra e intraospedalieri;   insufficiente   dotazione   di   strumentazione   dedicata;
collocazione logistica delle sale d’attesa;

         Tipo assistenziale: interfaccia con il 118, risorse tecnologiche disponibili in condivisione con l'adulto; raccolta dati oggettivi e soggettivi complicata dalla mancanza da una zona di valutazione dedicata;

         Tipo relazionale: limiti di comunicazione per problemi linguistici, culturali e anagrafici per l'assenza di personale amministrativo dedicato nelle 24 ore; gestione dell'ansia dei genitori/accompagnatori.

Obiettivo: Ridurre i rischi di grave danno o morte legati ad un errata valutazione a cui ne consegua una altrettanto errata attribuzione di codice triage.

2) Implementazione del See & Treat e aggiornamento dei percorsi Fast-Track Identificare un modello di valutazione infermieristica in Pronto Soccorso specifico per See & treat.

Questo modello assistenziale si fonda su alcuni criteri:

   dal triage derivano due accessi distinti, uno per i casi più gravi trattati tradizionalmente, l’altro per le urgenze minori, trattate secondo la modalità See & Treat;

obiettivi:

1. predisporre un’area dedicata See & Treat all’interno del DEA, con personale proprio;

2. chi accede al See & Treat viene accolto del primo infermiere triagista disponibile, il quale gestisce autonomamente tutte le attività fino al loro termine;
3. il personale del See & Treat è costituito dagli operatori esperti, che devono aver ricevuto una formazione specifica per poter gestire una serie di problemi
di salute del cittadino ben definiti;
4. viene ammessa al See & Treat una casistica di pazienti selezionata per appropriatezza.
5. diminuzione dei reingressi non programmati
6. diminuzione dell’allontanamento prima della visita,
7. diminuzione del tempo medio nel DEA
In funzione del modello See & Treat aggiornare i percorsi fast-track implementando l'interfaccia territoriale con quella ospedaliera, attivando percorsi specialistici con la con la collaborazione dei MMG.
3) Nel triage clinico avanzato l’utilizzo dell’ecografo: una risorsa per l'infermiere
L’ecografia infermieristica può rappresentare un efficace aiuto nel ridurre le difficoltà o la morbilità di certe pratiche assistenziali e può validamente integrare la valutazione infermieristica del paziente.
L’ecografia rientra a pieno merito in questo ambito ed il suo utilizzo, opportunamente delineato, tende a migliorare le performance assistenziali peculiari della professione ed evita il sovrapporsi di competenze e responsabilità con la figura del medico.

Ambito dell’utilizzo dell’ecografia al triage:

         accessi venosi periferici difficili,

         valutazione della vescica

         valutazione della parete toracica
Valorizzazione del personale infermieristico addetto al triage
Competenze sempre più avanzate, responsabilità sempre più elevate, quadri clinici sempre più complessi!
Questi sono i presupposti su cui ragionare, anche dal lato economico,
sull’inquadramento professionale di tali professionisti sanitari.
Possiamo già definire il triagista come “funzione particolare” ovvero come
“competenza infermieristica avanzata”, così come definiti dall’ art. 14 del CCNL
21.05.18 , in attesa che la “Commissione paritetica per la revisione del sistema di classificazione professionale” (art. 12 CCNL 21.05.18) definisca normativamente ed economicamente l’inquadramento contrattuale, la Regione potrebbe valorizzare trovando specifici fondi per implementare ufficialmente tale importantissima figura professionale.
2° CAPITOLO
Le aggressioni verso gli operatori e quali le soluzioni da intraprendere?
Le cronache di quest'ultimo periodo riportano con sempre maggior frequenza episodi di violenza nei confronti dei nostri professionisti, sempre più esposti al rischio di subire aggressioni da pazienti e familiari.
Si tratta di eventi che possono portare a gravi lesioni e/o morte come purtroppo già accaduto .
Il National Institute of Occupational Safety and Health (NIOSH) definisce la violenza nel posto di lavoro come “ogni aggressione fisica, comportamento minaccioso o
abuso verbale che si verifica nel posto di lavoro”.
Nursing Up crede che la maggior parte degli atti di violenza contro gli operatori sanitari siano prevenibili, contrariamente al pensiero fatalistico di qualche dirigente o preposto per la sicurezza.
Per questo, al fine di prevenire questi avvenimenti, Nursing Up chiede con forza a tutti i preposti, di adempiere tempestivamente agli obblighi, tra l'altro sanzionabili,, previsti dal D.Lgs. 81/2008.