C’era una volta... la  Ausl della Romagna.

C’era una volta... la  Ausl della Romagna.

Con il DGR 2040/2015 (Linee d’indirizzo per la riorganizzazione ospedaliera) la regione Emilia Romagna ha dato applicazione ha determinati documenti;

       Legge 135/2012 (Spending review).

·        Patto per la salute 2014/16 (10 luglio 2014).

DM 70/2015 (Balduzzi) – regolamento recante definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza ospedaliera.

Da tempo la questione economico-finanziaria mette a dura prova il principio chiave di un sistema sanitario universalistico e solidaristico che dall’ introduzione dei livelli essenziali di assistenza (LEA) nel 2001, ha intrapreso un “bilanciamento” tra il diritto alla salute con un altrettanto importante obbligo costituzionale come quello del vincolo economico d’interesse generale pertanto non è solo il livello delle prestazioni a definire il fabbisogno finanziario del Sistema, ma è anche la capacità di spesa che definisce l’offerta del Servizio.

Il SSR dell’ Emilia Romagna è senza dubbio una delle eccellenze che la nostra regione può vantare tuttavia, dato quanto suddetto, vanno proposte soluzioni che si pongano anche come possibili forme di sviluppo ulteriori quando i tempi saranno più maturi e riteniamo che quei tempi siano arrivati.

I cambiamenti epidemiologici e l’evoluzione tecnologica spingono verso una sanità che dovrà rispondere sempre più alla formula “ meno ospedale più territorio”.

Con la legge Regionale 21 novembre 2013 n. 22 nasce la Ausl della Romagna, forse uno degli avvenimenti, in ambito sanitario, più importanti probabilmente a livello nazionale! Che l’operazione “Ausl della Romagna” sia molto ambiziosa lo dicono anche i numeri, è nata un’azienda sanitaria tra le prime in Italia per bilanci, popolazione servita, territorio di competenza e numero di dipendenti, la “sfida” che viene richiesta a tutte le parti in causa, amministratori, forze sociali è epocale. Documento fondamentale doveva risultare “ Linee d’indirizzo per la riorganizzazione ospedaliera Ausl Romagna”

Il documento  era suddivis0 in 3 macroelementi;

 

Garanzia di rapidità e sicurezza nelle situazioni di emergenza urgenza

 La Ausl Romagna prende in considerazione la gestione del “Sovraffollamento nelle strutture di Pronto Soccorso”.

E’ di fatto il monito della delibera 11827 del 17.11.17 che va affrontata con una sistemica visione delle trasformazioni in atto. Se, infatti, dal lato del cittadino si assiste all’aumento della domanda di prestazioni e alla diversificazione dei bisogni, dal lato del sistema dei servizi si riducono drasticamente i posti letto di degenza e l’ospedale si concentra sulle gestione delle acuzie.

Al contempo, il P.S. si configura sempre più come servizio in grado di offrire una gamma di prestazioni diagnostiche e specialistiche sempre più vasta e in tempo reale.

Questa trasformazione, in atto da tempo, è oggi accelerata dalla contrazione delle risorse destinate al SSN e, più recentemente dalle disposizione della legge 135/2012 sulla Spending Review, dalla legge Balduzzi ecc…

Sarà necessario una maggior accessibilità e riconoscibilità dei servizi da parte dei cittadini, la presa in carico, l’integrazione tra i diversi “attori sanitari” e soprattutto il giusto numero di professionisti distribuiti equamente sul territorio!

Per raggiungere questi obiettivi è, quindi, necessaria una chiara e sistemica strategia organizzativa di tipo sia regionale che locale ( la Ausl Romagnola ricopre circa ¼ del territorio regionale!) che, nel rispetto dei principi di un sistema universalistico pubblico, riesca a definire in maniera sostenibile priorità di intervento su bisogni di salute adeguatamente misurati, presentare una offerta di servizi non frammentaria e in una logica prestazionale in grado di monitorare e guidare i processi di assistenza con tempi e strumenti adeguati.

 

Maggior efficienza nell’utilizzo delle risorse disponibili

Esistono indicatori e standard di riferimento che permettono una ricomposizione basata su elementi di razionalità che vanno convalidati dall’esperienza professionale e dall’analisi diversificata dei bisogni di una popolazione differenziata geograficamente, demograficamente e con livelli diversi di penetranza del rapporto tra ospedale e territorio in relazione all’obiettivo prioritario di condurre la dotazione dei posti letto pubblici e privati accreditati ai parametri indicati dal DM 70/2015 di 3,7 per 1000 abitanti comprensivi dello 0,7 per la riabilitazione e lungodegenza post acuzie. Nell’ambito di tali parametri stante la riorganizzazione del numero di posto letto, la trasformazione di attività D.H. e D.S. in regime ambulatoriale, il rafforzamento di modelli innovativi clinico assistenziali e la definizione delle modalità di concentrazione delle attività complesse per migliorare progressivamente la qualità dei servizi e liberare risorse la Ausl Romagna ha ravveduto la necessità di ridurre complessivamente 106 posti letto analizzando l’indice medio di occupazione del P.L. relativamente all’anno 2015. Si fa presente che il D.M. 70/15 indica quale tasso occupazionale il valore di 90% in considerazione di una serie di fattori fondamentali quali;

1.     Il numero dei ricoveri potenzialmente inappropriati e degenza media,

2.     Il mantenimento dell’offerta produttiva e la risposta di ciascuna Unità Operativa ai bisogni di salute dei cittadini,

3.     I previsti aumenti di attività di alcuni presidi e UU.OO. derivanti dalle nomine di nuove figure apicali e dall’impulso che il processo di acquisizione di nuovo personale imprimerà ai meccanismi produttivi,

4.     La garanzia di dare adeguate risposte in relazione alla recettività, alla qualità e sicurezza delle cure e alla disponibilità di PL nei presidi HUB specialistici e nelle UU.OO. con specifiche vocazioni cliniche,

5.     La necessità di sostenere i processi di concentrazione di casistiche particolari mantenendo in equilibrio le dotazioni nei vari ambiti territoriali.

L’evoluzione della pratica assistenziale e la reattività dell’organizzazione hanno evidenziato negli ultimi anni la possibilità della presa in carico dei pz. In regime ambulatoriale della casistica che veniva eseguita in un giorno regime di DH o ricoveri di un giorno.

In base a quanto suddetto sono stati previsti complessivamente una riduzione di 180 PL (107 ordinari più 73 PL da riconversione DH-DS)

Quale sarà la somma economica risparmiata per la soppressione dei posti letto suddetti da poter, eventualmente, riversare in ambito territoriale?

 

Completamento del percorso di realizzazione degli ospedali di comunità alla luce dell’affermarsi delle nuove cronicità e dei relativi bisogni di salute

Il progressivo invecchiamento della popolazione, l’aumento delle malattie croniche, la correlazione tra impoverimento e peggioramento delle condizioni del paziente e la necessità di prese in carico differenziate sono alla base delle riflessioni sulla riorganizzazione dei servizi socio-sanitari. Nel 2032 l’Istat stima che la quota “over 65” sul totale della popolazione italiana raggiungerà il 27,6%, pari in termini assoluti a 17,6 milioni di anziani. Un dato preoccupante, soprattutto se si considera che le disuguaglianze sociali, oggi in peggioramento nel nostro paese, sono fattori che incidono sulle condizioni di salute.


Il terzo macroelemento della riorganizzazione Ospedaliera della Ausl Romagna  individua l’ Ospedale di Comunità come struttura di “cure intermedie”
Gli Ospedali di Comunità -  Le degenze territoriali di prossimità a gestione infermieristica (ospedali di comunità) sono uno degli ambiti in cui si esprime l’infermieristica di famiglia/comunità e rientrano negli obiettivi che il Ministero della salute ha identificato per l'utilizzo appropriato della rete ospedaliera e per il potenziamento delle cure primarie. Sono strutture a vocazione multifunzionale operative nelle 24 ore e destinate a trattare persone affette da patologie cronico-degenerative in fase non acuta, tendenzialmente stabilizzate, e con esigenze diversificate.
L'assistenza erogata si pone con modalità intermedia tra il ricovero ospedaliero e l'assistenza domiciliare o residenziale con le quali non si pone in alternativa, ma in rapporto di forte integrazione e collaborazione. L’infermiere di famiglia/comunità operante in tali strutture, prende in carico prevalentemente pazienti che necessitano di sorveglianza infermieristica continuativa o di interventi sanitari che sarebbero potenzialmente erogabili a domicilio a causa del riacutizzarsi di patologie croniche ma che, in mancanza di idoneità del domicilio (strutturale e familiare), necessitano di ricovero in queste strutture. La gestione dei processi di cura, assistenza e gestione negli ospedali di comunità è infermieristica.
Gli infermieri, oltre a porre in essere quanto prescritto dal MMG di ognuno dei 15 pazienti "ricoverati", pianificano e attuano i processi assistenziali, valutano e comunicano ai MMG la risposta ai trattamenti, individuano elementi di eventuale instabilità clinica, attivano, in accordo con i MMG, le figure sanitarie necessarie al paziente e pongono in essere quanto di necessità per garantire la continuità assistenziale e l'interazione con la rete dei servizi territoriali e ospedalieri. L'obiettivo da raggiungere è il recupero della stabilità clinico assistenziale e della maggiore autonomia possibile per il rientro al proprio domicilio del paziente.

Il piano prevede un investimento di professionalità, che Nursing Up approva in toto, dell’area infermieristica, ostetrica, riabilitativa e tecnica per i servizi che necessitano di potenziamento con la previsione di identificare altri Os.Co. su tutto il territorio regionale.

Case della Salute – inscindibile connessione al ridisegno della funzione ospedaliera è quello della medicina del territorio mirato a potenziare la capacità di risposta dell’assistenza primaria con ulteriore sviluppo delle Case della Salute che dovranno inserirsi nel percorso del paziente cronico, fragile, complesso “prima “ e “dopo” la fase di degenza ospedaliera ( ospedale per acuti e postacuti) e territoriale (ospedale di comunità): “prima, con la presa in carico di pazienti cronici secondo i principi dellasanità di iniziativa e con l’obiettivo di evitare ricoveri per la riacutizzazione delle patologie; “dopo” con la presa in cura sanitaria e sociale dei pazienti che vengono dimessi. Le CdS vanno concepite come sedi che si fanno carico dei bisogni di quella parte di comunità di riferimento.

 Il Dgr 2128/2016: "Case della Salute: indicazioni regionali per il coordinamento e lo sviluppo delle comunità di professionisti e della medicina d'iniziativa"  segue la sfida  che Nursing Up accetta, quale sindacato/associazione che rappresenta i professionisti del campo infermieristico e che consiste nel realizzare quell’integrazione orizzontale che è il vero valore aggiunto delle Case della salute, la collaborazione e la condivisione di obiettivi e azioni tra tutti i protagonisti: medici e pediatri di famiglia, dipartimenti territoriali e ospedalieri delle Aziende sanitarie, servizi sociali, la comunità (cittadini singoli e associazioni).

 

   

    Nella presentazione dell’ Atto Aziendale presentata dalla Direzione Generale  abbiamo capito, che vi era la necessità di “iniziare finalmente i lavori” per dar “corpo e gambe” alla Ausl Romagna! La bozza di Atto Aziendale della precedente Direzione Generale aveva dato l'idea di trovarci di fronte a quella che avevamo parafrasato, a suo tempo, come “ una rivoluzione Copernicana della sanità romagnola”.

    Nuova classificazione degli ospedali, “ di Base e di I e II livello”, nuovi Dipartimenti trasversali con valenza territoriale estesa all'intero territorio della Romagna con l'istituzione di piattaforme logistiche funzionali ed assistenziali che avrebbero consentito di superare l'assetto costituito dai reparti, blocchi operatori .......utilizzo del sistema assistenziale per intensità di cura!

     Quanto sopra avrebbe avuto un impatto forte su tutta la compagine degli operatori di tutta quanta l'Azienda, ed in modo particolare su quella parte di dipendenti sia della Dirigenza che del Comparto direttamente coinvolti nella diagnosi e cura dell'utenza.     Ci è piaciuto il pragmatismo, il saper tenere i “piedi per terra”dando vita ad un Atto Aziendale “snello, fluido, applicabile” lasciando in un secondo momento, attraverso l'emanazione dell'Assetto Organizzativo, quello che sarebbe stata la struttura funzionale dell'intera Ausl!

       La differenza dunque sarà, e qui tutti quanti ne avremo una diretta responsabilità, se tale cambiamento potrà essere vissuto, da parte degli operatori, come una opportunità di rimettersi in gioco sfruttando tutte le competenze-capacità che ogni professionista ha acquisito nel suo“cammino professionale” accentuando le potenzialità del singolo in modo meritocratico ( anche economicamente parlando) o se, contrariamente come già accaduto,  vi sarà semplicemente una “imposizione al cambiamento ” legata ad un miglior utilizzo delle risorse sia strutturali che umane al mero scopo di economizzare un sistema sanitario universalistico che non ha più le capacità e le possibilità di sostenersi!

     

Purtroppo nel tempo quelli che erano i “principi e i valori” propedeutici al buon funzionamento della Ausl Romagna si sono rivelati dei fake!

1.     flessibilità – riteniamo che da parte degli operatori ci sia sempre stata flessibilità nei confronti delle necessità aziendali, a tal punto che, in molte occasioni, per non dire sempre, la parola flessibilità è stata, in modo fuorviante,   sostituita con “obbligatorietà” in che senso? Se da una lato era necessario mantenere la funzionalità dei servizi e delle UU.OO con la continua richiesta di saltare riposi, ferie, effettuare doppi turni ( in modi particolare per il personale turnista h24!) dall'altra, parte aziendale, non vi sono mai stati riscontri, anche di tipo economico attraverso una rivisitazione del“sistema premiante”, nei confronti di tutti quegli operatori che hanno sacrificato la loro vita privata per compensare le assenze dei colleghi a vario titolo, crediamo sia il caso di cambiare rotta e di premiare proprio gli operatori, i professionisti più soggetti a“disagio, responsabilità, flessibilità”!

2.     “partecipazione organizzativa” - altro paradosso dato che, a nostra memoria, riorganizzazioni, progetti aziendali ecc.... sono sempre stati “calati dall'alto” all'indomani dell'implementazione degli stessi con scarsa considerazione dei diretti interessati ( i professionisti!)! Anche in questo caso  l’auspicio e l’invito al fine che  l'Azienda abbia più attenzione ai “suggerimenti” apportati dagli “addetti ai lavori” proprio per perorare il valore di una partecipazione organizzativa!

3.     “Economicità ed etica della responsabilità” - queste parole appartengono già alla compagine degli operatori della sanità dato che per anni hanno responsabilmente e dignitosamente compensato le carenze di organici già al limite dei contingenti minimi! Se per economicità si intende un “giocare al ribasso” su indennità varie, sistema premiante, ed in genere,  sulle altre voci stipendiali siamo al capolinea!

4.     “la salute e la sicurezza degli operatori” - materia alla quale siamo molto attenti, come credo tutti, ma che, assai diffusamente, ogni giorno viene disattesa dagli accadimenti che gli operatori ed i professionisti, esasperati ed esausti, ci raccontano! Abbiamo già citato riposi saltati, ferie ed ore accumulate negli anni, doppi turni assai frequenti come succede in questo periodo nel territorio riminese, il tutto attraverso atteggiamenti, da parte dei propri superiori gerarchici, intimidatori più o meno velati, così come segnalato da molti operatori, che non fanno altro che aumentare la fonte di stress psico-fisico! Com'è possibile garantire salute e sicurezza dei lavoratori quando anche le regole più basilari sono disattese?

 

    Secondo i dati raccolti dall'organizzazione per la cooperazione e lo sviluppo economico (OCSE) in Italia operano attualmente 5,4 infermieri ogni mille abitanti, la metà di quelli proporzionalmente attivi in Inghilterra e Germania (rispettivamente 9,1 e 9,7) ed addirittura un terzo rispetto a quelli presenti in Irlanda.

    Pur essendo , virtualmente, tra le maggiori potenze del pianeta in termini di potenzialità di sviluppo economico (non si consideri gli ultimi anni di crisi globale,e politica!) come rapporto infermieri/pazienti siamo oltre il 40 posto a livello mondiale, dietro a paesi come il Turkmenistan, il Kyrgyzstan o il Kazakistan (il Gabon è 50 con 5,04 infermieri ogni mille abitanti!).

    In compenso, come numero di medici ogni mille abitanti siamo al sesto posto nella classifica mondiale, sopravanzando paesi come gli Stati Uniti, la Germania, la Francia.

    Al contrario in paesi che hanno i nostri stessi abitanti, come l' Inghilterra, i medici sono la metà di quelli presenti in Italia (mentre gli infermieri più del doppio).

    Questa situazione di evidente squilibrio è destinata ad aggravarsi, nella fotografia della sanità italiana scattata dal CEIS, Centro di Ricerca dell' Università di Tor Vergata di Roma.

    L’effetto “quota 100” e “quota rosa” , associata alla già cronica carenza di personale infermieristico, stante un recente studio della FNOPI (Federazione Nazionale Ordine delle Professioni Infermieristiche) prevede che in Emilia Romagna avremo per il 2019 una carenza di circa 6200 infermieri.

    La letteratura americana evidenzia che occuparsi delle problematiche degli infermieri contribuisce a diminuire i tassi di burn-out tra il personale infermieristico e quindi ad aumentare la probabilità di trattenere in servizio i professionisti sanitari, migliorando nel contempo il loro livello di soddisfazione e il risultato sul paziente (vedi la legge emanata dallo stato della California se sancisce il rapporto infermiere/paziente ad 1/5)!

Allo stato attuale la Ausl Romagna appare come il "Titanic" che naviga a vista senza che il capitano abbia una idea chiara della meta a cui arrivare, e se ce l'ha nessuno la conosce!

Segreteria Nursing Up Romagna-Imola
      Gianluca Gridelli
 


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